骗保1500万被罚后破产，一家民营医院的自我毁灭之路

卓lian

2019 年全国打击欺诈骗保追回资金 115.56 亿元，新康生医院 1500 万，超过千分之一。
民营医院整体获客能力较弱，新康生医院下乡义诊时以免费住院吸引患者住院，个人不付费，最终全部医保资金支出。
随着医保基金监管从严，新康生医院骗保一事被查出，后来破产清算，在歧路上走向了自我毁灭。
医保严监管将重塑社会办医市场形态，对于之前通过灰色地带盈利的部分民营医院而言，这将是一次重大的洗牌过程。



△国家医保局打击欺诈骗保动漫宣传片截图
" 做错了，肯定得认错。出现了问题，我们接受惩罚 "，2020 年 5 月 5 日，原昆明新康生耳鼻喉医院（以下简称新康生医院）一位管理者庞宇（化名）对八点健闻说。此时，距离新康生医院被查骗保已快一年，距离医院被注销也已快半年了。
一个多月前，3 月 31 日，云南省医保局通报 8 起打击欺诈骗保典型案例，新康生医院是其中之一，而在前一天，国家医保局公布 2019 年打击欺诈骗保中追回资金 115.56 亿元，这其中新康生医院占了超过千分之一。
" 通过宣传免费住院、免费接送病人等方式，诱导、组织参保人员住院。……责令退回违规费用 1478.56 万元，扣除服务质量保证金 52.93 万元，合计追回费用 1531.49 万元，并终止医保服务协议，关闭医保支付系统。"
短短 100 多字的通报，道不尽新康生医院的浮沉。2012 年成立，正好赶上民营医院狂飙突进的大潮，民营医院数量从不到 1 万，2019 年 11 月底已超过 2.2 万家，是公立医院的两倍。但是，民营医院整体上获客能力偏弱，虽然数量上在全国医院中占 64.7%，门诊服务人次与住院人数却仅占 15.3% 和 17.1%。
新康生医院同样面临这一困境，免费住院的宣传，成为其 " 抢患者 " 的特殊方式，再依靠医保支付的费用获取收益。然而，随着医保基金监管从严，新康生也就在这一条歧路上走向了毁灭。


△新康生耳鼻喉医院，资料图
下乡义诊宣传免费住院
最终医保基金支出
昆明市医疗保险管理局副局长孙建才依然清晰记得他在 2019 年 6 月 4 日接到的那通电话。
电话是位于昆明北部禄劝县的一名医保部门干部打来的，他下乡进行扶贫工作时，偶然发现有穿着白大褂的人在和村民喝酒，上前询问得知，是新康生耳鼻喉医院的医生来村子里做义诊。
该院和云南省民政厅联合发起了名为 " 助老助残、听力健康 " 的公益活动。参加义诊的村民大多诊断出同样的疾病，然后被推荐到医院免费治疗。
发现异常后，昆明市医保局展开调查。结果显示，这项公益活动涉及昆明市十一个县区，重灾区便是禄劝县。2018 年至 2019 年 6 月，禄劝县共有 1585 位村民到新康生医院就诊住院，占该院住院人数比例的 43%。
住过院的参保人反馈，他们的住院诊断都为慢性鼻窦炎，入院后进行了鼻内镜手术。
医保局做了几百份笔录，部份患者反映，医院进行的治疗和承诺中的并不一致。大部分手术没有给参保人麻醉，只是进行鼻子喷药等简单操作，5 分钟就完成。


△昆明新康生耳鼻喉医院 " 助老助残 听力健康 " 公益行动海报
据昆明日报报道，慢性鼻窦炎手术治疗属于单病种结算的范畴，医保基金需要支付 5546 元，参保人要支付 1849 元，建档立卡户（即贫困户）通过政策补助自付部分为 739.5 元。但针对 " 患者 " 部分，这家医院却没有收取任何费用。
" 医院宣传免费住院，把人拉来，最后达到医保基金支出的目的 "，孙建才告诉八点健闻。
2019 年 6 月 19 日，昆明市医保局正式组成联合调查组，进驻医院。经过全面调查和第三方财务审计，昆明新康生耳鼻喉医院涉嫌违规金额达 1478.56 万元，违规住院 2909 人次。
在该院与医保局签订的服务协议里，有一条这样写道：
" 违反医疗保险政策规定，任意减免参保人员住院费用个人支付部分，或者以提供交通、食宿便利、发放礼品、返还现金等形式，组织诱导不符合住院条件的参保人住院，一律要关停医保系统。"
2019 年 10 月 15 日，该院的医保协议被解除，处理金额总计 1531.49 万元，目前已全部追回。
随着处罚而来的，是医院破产清算。
庞宇觉得，医院倒闭并非仅因为医保问题——决策和运营发生冲突，股东意见不一，加之不良社会影响，才会选择这种下下策。
几位因医院破产而失业的医护人员，均不愿意谈论这件往事。一位医生说：这件事和我没有关系，我完全不知情。
庞宇反对用 " 骗保 " 这个字眼来界定上述行为。他认为医院只是在一些工作环节上出现了疏漏，才导致这样的结果。
" 国家医保政策在后期变化频繁，民营医院学习并不是特别透彻。其次，我院管理层和外联人员在工作衔接上出了问题。部分外联人员和医生曲解了办院宗旨，为了一些效益向患者做出不实承诺，让患者以为我们是免费治疗的，有些人甚至自己掏钱补上患者自负的部分。当然，管理层监管不力的责任是存在的 "，庞宇说。
孙建才则说，" 医院提供医疗服务的主体应该是医生和护士，但该院养着大群外联人员，本身就存在问题。"
民营医院如何与公立医院抢患者？
对民营医院管理者来说，如何提高 " 获客率 " 一直是个棘手的挑战。
放眼全国，截止 2019 年 11 月，共有 3.4 万家医院，其中民营医院有 2.2 万，占总数的 64.7%。然而，虽然数量占优，提供的诊疗服务却非常少，门诊服务人次与住院人数仅占全国的 15.3% 和 17.1%。
相比于公立医院，民营医院对患者的吸引力十分局限。
这时，不少医院盯上了医保这块 " 唐僧肉 "，不少民营医院挤破脑袋，想要跨进这道门槛。但能拿到医保定点资质的是少数。
然而不同于大部分社会办医机构，昆明新康生耳鼻喉医院获得医保资质的经历看起来非常顺利。
时间拨回至 2008 年。
操刀 " 宿迁医改 " 的仇和从苏北小城调至西南重镇，想要在昆明复制一个温和版的医改方案。
此后，" 社会办医院，政府管医院 " 的风潮在昆明掀起。
资料显示，2008 年 2 月起，昆明市一口气出台了十多个关于医改的配套文件，全面开放医疗市场，鼓励推动民营医院发展。
市政府和财政对民营医院给予优惠的税务政策，准备在 4 年内打造一个民营医院占到 70% 医疗市场的昆明 " 特区 "。


△昆明、宿迁两地医改政策对比
截至 2010 年年底，昆明地区投入使用的民营医院 122 所，固定资产总额已经接近市属公立医疗机构总资产。
2011 年，时任卫生部部长陈竺一行到昆明调研，力赞昆明医改：" 昆明鼓励社会资本参与兴办医院，在上海、深圳、遵义等全国 16 个试点城市中做得最好，是独此一家的。"
虽然在 2011 年年底，仇和升任云南省委副书记之后，昆明医改的报道逐渐销声匿迹，但鼓励社会办医的传统还是依稀保留了下来。


△昆明市 2011-2014 年民营医院发展情况
昆明康生耳鼻喉医院，正是在这样沸沸扬扬的医改背景下诞生。
企查查资料显示，该院于 2012 年 6 月成立，除耳鼻喉科之外，还设立了呼吸、消化、神经内科等多个科室，属于大专科小综合型的医院。
2013 年年底，医院资质齐全，被纳入五华区二级医保定点医疗机构。
好景不长，医院开设了不到四年，就因为虚传假传三种药品价格，被医保局处罚 294.6 万元，并关闭医保支付系统。
2015 年 12 月 2 日，医院改头换面，摇身一变为 " 昆明新康生耳鼻喉医院 "。
孙建才介绍，医院实际的投资和控制者还是原来那帮人，但他们从石林县找来一位毫不相干的农民当法定代表人，办理手续，重新申请医保定点。
而当年昆明并没有规定称，不允许重组的公司申请医保。
于是乎，2016 年 12 月，新康生耳鼻喉医院又开通了医保住院资质。在此期间，医院从未停止举办过公益活动。
从 2014 年的 " 蓝口罩 " 计划，2017 年百名贫困学生耳鼻喉免费治疗计划，到 " 助老助残、听力健康 " 的公益行动，医院无一不拉来相关政府部门合作，为活动的合法性背书。


△该院公益活动宣传视频
" 几乎所有民营医院的患者资源，都不像公立医院那么多。我们大部分靠的就是义诊和服务，才能使患者就诊量增多 "，庞宇说。
直至 2019 年 6 月，事情败露，新康生医院的历史迅速走向终结。
医保严监管将重塑民营医院市场
今年 3 月 30 日，国家医保局网站发布《2019 年医疗保障事业发展统计快报》，总结医保基金监管成果：
2019 年继续实施打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，各级医保部门共现场检查定点医药机构 81.5 万家，查处违法违规违约医药机构 26.4 万家，其中解除医保协议 6730 家、行政处罚 6638 家、移交司法机关 357 家；各地共处理违法违规参保人员 3.31 万人，暂停结算 6595 人、移交司法机关 1183 人；全年共追回资金 115.56 亿元。
这个数字，是 2018 年（医保局成立半年，打击骗保进行 4 个月）的 11 倍。百亿元的量级，不是个小数目。
在这样的背景下，像昆明新康生耳鼻喉医院一样依赖医保的民营医院仍然遍布全国。
赵晓娟、谢宇等学者在《医保新政的政策逻辑及对民营医院的影响分析》一文中预测，医保严监管将重塑社会办医市场形态：
" 部分民营医院靠套取医保基金的方式已不再适用，特别是当前医保信息化已更加优化，医保智能监控与检测的能力已得到加强，一旦被发现，机构将会面临更加严厉的处罚，甚至被取消医保定点资格。对于之前通过灰色地带盈利的部分民营医院而言，这将是一次重大的洗牌过程。"
以新康生医院为例，其畸形的医保支付比例在 2017 年便初露端倪。




△昆明市 2017、2018 年上半年部分定点医院住院费用信息公示
从 2017 年与 2018 年上半年住院费用信息公示表中可看出，该院平均个人自负率分别为 5.95% 与 3.38%，远低于其他同类医院。
而个人自负率主要反映出每个人次的平均住院个人承担比例。个人自负率越低，说明医院对医保的依赖性越强。
从昆明市医保局 2017 年公布的数据来看，相比于三级医院，昆明二级医院的个人自负率普遍偏低，绝大多数在 20% 以下。


△ 2017 年，昆明首次披露各级医院医保住院大数据
据第三方医院研究与评价机构——广州艾力彼医院管理研究中心 2019 年针对 92 家民营医院的市场调研显示，社会办医呈现 " 公立化 " 的医保依赖型特征。
艾力彼医院管理研究中心副主任张宁向媒体表示，有一半以上的医院，医保收入占医院收入超过 50%。社会办医中的顶级医院与公立医院类似，也很依赖医保。一旦医保支出减少，就会造成社会办医收入和利润的下降。以药品零加成为例，该政策实施后，有五成医院利润就下降了 10% 以上。
" 这些医院其实危险，医保的每个动作，甚至打一个喷嚏，医院就会感冒 "，广州艾力彼医院管理研究中心的庄一强博士向八点健闻解释。
庄一强认为，医保严监管时代来临，公立医院和民营医院，都不能过度依赖医保。他将医保占医院收入比重划分成三个部分，分别为 1/3、2/3 与 3/3。
如果医保占比超过 2/3，这种医院可以定义为 " 医保依赖型医院 "，也就是说，它的主要收入来源都是靠医保，比较被动。
如果医保占比小于 1/3，类似一些高端型民营医院，它们受到医保政策的影响较弱。
如果想要弱化医保依赖型特征，庄一强建议可以引入发展商业保险。" 不管怎么谋生，骗保都是不行的。再穷也不能偷，你说对吧？"
从小新 | 撰稿
王吉陆 | 责编


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